Reportaje sobre adicción e IDD
Mejores prácticas, cuestiones emergentes
tratamiento de las adicciones entre las personas con IDD
No estamos seguros de qué tipo de tratamiento funciona mejor para las personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo (IDD, por sus siglas en inglés) que quieren dejar de consumir alcohol o drogas. Esto se debe a que se les ha dejado fuera de los estudios de investigación sobre las mejores prácticas en el tratamiento de las adicciones. La investigación muestra algunas barreras que tienen las personas con IDD para recibir orientación. A algunos les cuesta hablar de lo que sienten. A algunos les cuesta entender ciertas ideas, y con frecuencia necesitan más tiempo para pensar en los problemas que han tenido.
La terapia cognitivo-conductual funciona con algunas personas que padecen IDD. Uno de los enfoques se centra en enseñar a las personas habilidades que puedan utilizar cuando se les ofrezca alcohol o drogas. También se han utilizado juegos de rol, video o realidad virtual para enseñar a las personas con IDD a decir «No» al alcohol o las drogas si eso es lo que quieren hacer. Aprender estas habilidades de rechazo ayudó a las personas con IDD a ser más independientes y autodeterminadas.
Un estudio de 2017 analizó la eficacia de un programa de tratamiento de cinco semanas para reducir el consumo excesivo de alcohol en adultos con IDD. Este enfoque utilizaba un modelo estricto que incluía la entrevista motivacional y métodos modificados de terapia cognitivo-conductual. La intención era aumentar la disposición al cambio. El enfoque incluía contar con una persona de apoyo en todas las sesiones de tratamiento.
Estos dos enfoques de tratamiento proporcionan algunas orientaciones para apoyar a las personas con IDD que tienen problemas de adicción. Promueven la inclusión de las personas con IDD en los programas de tratamiento de adicciones.
Las personas con discapacidades intelectuales y del desarrollo (IDD) que se enfrentan a la adicción sufren las mismas consecuencias que los demás, pero los sistemas de tratamiento con frecuencia tienen dificultades para saber cómo atender mejor a esta comunidad. Esto es especialmente preocupante, ya que la evidencia sugiere que las consecuencias del consumo de sustancias en esta comunidad son mayores debido a los altos niveles de comorbilidades psiquiátricas (al igual que el uso de medicamentos psicotrópicos prescritos) y mayores dificultades para acceder a un tratamiento adecuado debido al capacitismo y a la falta de un tratamiento basado en evidencias. La investigación histórica, como se encontró en un estudio de 2017 de Christos Kouimtsidis y sus colegas, con frecuencia apoyó la idea de que las personas con IDD eran una comunidad para excluir de la psicoterapia tradicional debido a diferencias cognitivas que perjudican la capacidad de aprender nueva información o generalizar ese aprendizaje. Las dificultades identificadas en la bibliografía se refieren a la articulación de estados emocionales, dificultades para dominar conceptos abstractos, manejo de dificultades del habla expresiva o receptiva y posibles retrasos en el procesamiento o la recuperación de información, según las investigaciones realizadas por William Lindsay y sus colegas y Marita McCabe y sus colegas . Caroline Everington y Solomon M. Fulero señalan que esta comunidad puede ser más sugestionable y mostrar un sesgo de aquiescencia , por ejemplo, cambiando las respuestas a las preguntas en respuesta a comentarios negativos. Además, Angela Hassiotis y sus colegas señalan que las personas con IDD también pueden intentar enmascarar sus dificultades para comprender y seguir la comunicación verbal utilizando frases hechas que saben que son apropiadas para el contexto.
Teniendo en cuenta esta investigación y la falta de tratamientos basados en evidencia a los que puedan recurrir los médicos que tratan las adicciones, frecuentemente los proveedores no saben cómo trabajar con esta comunidad en sus centros, que suelen basarse en técnicas de terapia cognitivo-conductual. Investigadores clínicos, como Kiran Azam, Marc Serfaty, Michael King y sus colegas, han comenzado a evaluar la aplicabilidad de la terapia cognitivo-conductual (CBT, por sus siglas en inglés) a personas con IDD en entornos de tratamiento de salud mental general. Meg McQueen y sus colegas señalan que la heterogeneidad en la comunidad IDD es un reto para el uso de las intervenciones estándar y manualizadas en las que la mayoría de los clínicos están capacitados. Sin embargo, en la literatura clínica se ha avanzado algo en la modificación del uso de la CBT para esta comunidad. En 2022, mis colegas Marc Copersino, R. Kathryn McHugh, Scott Lukas y Roger Weiss y yo descubrimos que, a pesar de la escasa investigación sobre este tema, los elementos de la CBT que se centran en la adquisición de conocimientos y habilidades «en el aquí y ahora» pueden proporcionar técnicas de instrucción apropiadas para el desarrollo. Mis coautores y yo nos basamos en los estudios de Shanna Burke , Joseph Lalli y otros sobre enfoques de capacitación experiencial, como el juego de roles mediante técnicas de video o realidad virtual, que se utilizan con frecuencia para apoyar la capacidad de esta comunidad para practicar la asertividad, desarrollar la competencia social y fomentar la autoeficacia. Estas técnicas de instrucción pueden reforzar las conductas objetivo en personas con IDD cuando los déficits de funcionamiento adaptativo social se correlacionan con un mayor riesgo de problemas de adicción. Partiendo de esta base, dos pequeños estudios empíricos, entre ellos el mío, han explorado la aplicación del tratamiento de la adicción en esta comunidad.
En primer lugar, mis colegas y yo investigamos la utilidad clínica de una intervención de habilidades de rechazo diseñada para ser cognitivamente accesible a los adultos con IDD. Este programa de dos semanas incluía 10 sesiones de 45 minutos cada una. El trabajo clínico se centró en fomentar la confianza, desarrollar la asertividad y demostrar habilidades medibles en torno al rechazo del alcohol y otras drogas (AOD, por sus siglas en inglés). El conjunto de habilidades adaptativas proporciona a los individuos habilidades de rechazo, o respuestas bien ensayadas y asertivas ante las personas que les presionan para que consuman, posean u obtengan alcohol y otras drogas. Estas habilidades se observan en varios estudios de prevención de adicciones centrados en esta población y promueven los objetivos de la política y la práctica en materia de discapacidad de independencia, autodeterminación, inclusión en la comunidad y, lo que es más importante, dignidad del riesgo. Las estrategias de rechazo se basan en el entrenamiento en asertividad y en estrategias de afrontamiento. Se expone a las personas a situaciones en las que se les ofrece AOD, y luego aprenden diferentes respuestas, como decir «NO e IRSE» y «NO, SUGERIR e IRSE», que incluye hacer una sugerencia alternativa. Estos guiones de habilidades de rechazo fueron adaptados de la serie Life Facts de The James Stanfield Company, los volúmenes Substance Abuse and Smart Trust (Abuso de sustancias y Smart Trust) y el Manual de Terapia 1 del Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (NIDA): un enfoque cognitivo-conductual para tratar la adicción. Descubrimos que el uso de habilidades de rechazo proporciona autonomía a la persona con IDD. También descubrimos que estas habilidades, especialmente cuando se proporcionan de forma voluntaria, aumentan la aceptabilidad del tratamiento para ellos y su red de apoyo porque se alinean con los valores de los enfoques individualizados y la autodeterminación.
El enfoque proporciona herramientas clínicas específicas para las personas que pueden sentirse ambivalentes sobre el consumo de AOD o la recuperación de la adicción cuando se encuentran en situaciones de alto riesgo en la comunidad.
El plan de estudios se elaboró a partir de material educativo general sobre AOD diseñado para adolescentes por James Stanfield y Neal Cowardin en 2008, así como estrategias motivacionales para la recuperación de la adicción, entrenamiento en asertividad y estrategias de afrontamiento para interacciones sociales estresantes. Por ejemplo, las personas con IDD pueden aprender a identificar imágenes de AOD. Pueden aprender a darse cuenta de lo que el lenguaje corporal, la mirada y el tono de voz de una persona pueden estar comunicando. Otros trabajos se centran en «anticiparse» para reconocer y evitar riesgos en situaciones nuevas, como, por ejemplo, preguntar quién va a estar en una fiesta antes de asistir, con una indicación para recordar el uso de las habilidades de rechazo, si se desea. Mis coautores y yo descubrimos que estos métodos tenían un efecto fuerte y estadísticamente significativo en la adquisición de destrezas después de la prueba. Aunque solo el 17 y el 27 % del grupo podía sugerir una actividad alternativa cuando una persona de confianza ofrecía AOD, entre el 67 y 90 % era capaz de afirmar su rechazo. Además, descubrimos que entre el 60 y 73 % del grupo fue capaz de poner fin a una interacción en la que una persona de confianza seguía presionando en relación con el consumo de AOD.
El segundo estudio es un ensayo clínico formal, realizado en 2017 por Christos Kouimtsidis y sus colegas, que se centró en el consumo «peligroso» de alcohol en adultos con IDD, que resultó en reducir el consumo peligroso de alcohol. El tratamiento, que constaba de cinco sesiones semanales de 30 minutos cada una, se completaba con una sexta sesión de refuerzo de una hora en la octava semana. Los investigadores clínicos recurrieron al uso de tratamientos manualizados existentes, durante los cuales siguen instrucciones específicas en un orden concreto para mantener la fidelidad del tratamiento al modelo. Estos tratamientos incluían la entrevista motivacional y enfoques modificados de CBT probados frente al modelo de tratamiento habitual. La intervención comenzó centrándose en el desarrollo del rapport terapéutico, la explicación de la intervención, la discusión del papel de la persona de apoyo del cliente (que asistía a todas las sesiones con él) y otros aspectos logísticos. A continuación, se centraron en potenciar la motivación utilizando técnicas adaptadas del enfoque de la Terapia de Potenciación Motivacional (MET, por sus siglas en inglés) publicado en el Manual MET del UKATT . El MET tiene sus raíces en el modelo transteórico de cambio de comportamiento , desarrollado por primera vez por James Prochaska y Carlo DiClemente en 1992. Los temas explorados en el estudio de 2017 estaban relacionados con las elecciones de estilo de vida actuales vinculadas al asesoramiento personalizado sobre el alcohol, el uso de estrategias de motivación para gestionar la resistencia y el cambio del enfoque de la discusión y el desenvolverse con resistencia frente a la confrontación. Más adelante, el tratamiento se centró en aumentar más la motivación, reforzar la voluntad de cambio, definir los objetivos del tratamiento y explorar las relaciones entre las intenciones y la conducta, así como explorar y resolver la ambivalencia respecto a la bebida. También se abordó la promoción de la libertad de elección y la dignidad del riesgo, mientras proseguían las actividades de desarrollo de capacidades. La sesión de refuerzo se centró en reconocer cualquier cambio de comportamiento para debatirlo y celebrarlo con una revisión de las estrategias de afrontamiento actuales y pasadas que se utilizarán en el futuro como parte de un plan de afrontamiento.
Estos dos estudios empíricos de intervención en tratamientos existentes proporcionan una orientación emergente a los médicos que trabajan con comunidades con IDD que se enfrentan a problemas de adicción. Es importante reflexionar sobre el hecho de que los conocimientos emergentes sobre el tratamiento para esta población se basan en enfoques existentes diseñados para personas sin IDD. Será importante reproducir y seguir desarrollando estos enfoques para determinar si son eficaces de forma sistemática o si tenemos que empezar desde cero pensando en los distintos puntos fuertes de las personas con IDD e incorporando los principios de la planificación centrada en la persona. Un ingrediente vital que falta es la inclusión de las personas con IDD y problemas de adicción en el desarrollo de los tratamientos, el diseño de los estudios de evaluación y en las consideraciones postmortem sobre la experiencia del tratamiento y la interpretación de los datos de evaluación. A medida que el campo avanza hacia un entendimiento más rico de cómo los enfoques terapéuticos estándar pueden modificarse para satisfacer con éxito las necesidades de esta comunidad -al tiempo que se honra la dignidad del riesgo- parece haber ahora un aumento del interés en el tratamiento de la adicción para las personas con IDD. Esto puede ser un indicador de que el antiguo objetivo del sector de promover la inclusión de la comunidad en todos los aspectos de la vida está dando sus frutos. También puede estar relacionado con el aumento de las peticiones para que se tenga en cuenta la validez externa en la investigación sobre el tratamiento de las adicciones, y con la expansión de la investigación clínica sobre el tratamiento de la salud mental en IDD al ámbito de las adicciones. Espero que los investigadores clínicos continúen construyendo sobre este impulso tan necesario en la investigación del tratamiento de la adicción que respeta, honra y apoya a los miembros de nuestra comunidad con IDD.